ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ

Οι πληροφορίες που περιέχονται έχουν καθαρά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την γνωμάτευση του ιατρού σας ή την επίσκεψη σε άλλον ειδικό της υγείας. Αν αποφασίσετε να ακολουθήσετε κάποια διατροφή ρωτήστε τον προσωπικό ιατρό σας. Επίσης το site λειτουργεί με εθελοντές και ανεβάζουμε άρθρα που βρίσκουμε ενδιαφέροντα από άλλες ιστοσελίδες (γι'αυτό υπάρχει και η πηγή στο τέλος του άρθρου). Δεν είμαστε δημοσιογράφοι ή γιατροί ώστε να κάνουμε πιστοποίηση της ορθότητας του άρθρου, γι'αυτό εάν έχετε κάποια γνώση επιπλέον πάνω στο συγκεκριμένο άρθρο, τα σχόλια σας είναι πάντα καλοδεχούμενα. Και εμείς μαθαίνουμε όπως και εσείς.

Έφη Σταυροπούλου

Αναισθησιολόγος, Επιμελήτρια Α΄, Γ.Ν.Α. “Η Ελπίς”
Ο καρκίνος ήταν ανέκαθεν ένα πρόβλημα πανανθρώπινο, αφού αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες θανάτου. Ευτυχώς με την πάροδο των χρόνων η επιστημονική πρόοδος χάρισε στην ανθρωπότητα το δώρο της συχνά επαρκούς αντιμετώπισής του με διάφορες θεραπευτικές μεθόδους, κυρίως μέσω της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας.
Δυστυχώς όμως και οι δύο αυτές μέθοδοι δεν φείδονται παρενεργειών που εμφανίζονται συχνά άμεσα ή απώτερα. Οι πιο συνήθεις άμεσες παρενέργειες είναι η ναυτία, ο έμετος, οι αιματολογικές και δερματολογικές διαταραχές, το αίσθημα κόπωσης και ο πόνος-νευρολογικές διαταραχές, που συσχετίζεται με μεταβολές της διάθεσης, όπως ανησυχία ή κατάθλιψη, με υπνηλία ή αϋπνία και διαταραχές της όρεξης και αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα άμεση παρενέργεια μετά τις αιματολογικές διαταραχές αλλά και τη συχνότερη απώτερη παρενέργεια. Όλα αυτά τα συμπτώματα μπορούμε να πούμε ότι αποτελούν το σύνδρομο μετά χημειοθεραπεία – ακτινοθεραπεία. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα επώδυνα σύνδρομα μετά χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία στα οποία θα αναφερθούμε παρακάτω.

Σύνδρομο μετά από χημειοθεραπεία
Ο πόνος1 μετά από χημειοθεραπεία εμφανίζεται συχνά άμεσα με τη μορφή αρθραλγιών, είτε λόγω βλενογονίτιδας είτε σαν αισθητική νευροπάθεια-νευροπαθητικός πόνος (ΝΠ). Ο νευροπαθητικός πόνος είναι ο πιο συχνός. Η συνολική συχνότητα2,3 εμφάνισής του λόγω χημειοθεραπείας κυμαίνεται από 30 έως 70% και τείνει να αυξάνεται λόγω της αυξημένης επιβίωσης των, εξαιτίας της χρήσης όλο και περισσότερων νέων θεραπευτικών αλλά και νευροτοξικών σχημάτων. Συχνά η χρήση νευροτοξικών χημειοθεραπευτικών περιορίζεται από αυτή την παρενέργεια με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η αποτελεσματικότητά τους.
Η σοβαρότητα του ΝΠ εξαρτάται από τον φαρμακευτικό παράγοντα, τη συνολική δόση του και τη διάρκεια έκθεσης σε αυτόν. Οι εκδηλώσεις του είναι πιο έντονες σε ασθενείς που παρουσιάζουν ιστορικό προϋπάρχουσας νευρολογικής διαταραχής, όπως διαβητική νευροπάθεια η αλκοολισμός. Τα συμπτώματα του ΝΠ είναι παρόμοια σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως του ευθυνόμενου χημειοθεραπευτικού εμφανίζουν συχνά προοδευτική έναρξη, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν ταχεία επιδεινούμενη πορεία. Πολλές φορές ο ΝΠ λόγω χημειοθεραπείας υποεκτιμάται και μπερδεύεται από τον ασθενή με τον πόνο από αυτή καθ’ αυτή την πάθηση.

Τα χημειοθεραπευτικά που προκαλούν ΝΠ είναι κυρίως η βινκριστίνη, τα παράγωγα της πλατίνας, οι ταξάνες, η θαλιδομίδη και η μπορτεζομίδη.

Η βινκριστίνη4,5 είναι ένα φυτικής προέλευσης πρώτης γραμμής φάρμακο πολύ αποτελεσματικό στις κακοήθειες του λεμφικού ιστού. Συχνά η χρήση της προκαλεί περιφερική νευροπάθεια με μυικές κράμπες, αιμωδία και πόνο στις άκρες χείρες και άκρους πόδες και χαρακτηριστικά μουδιάσματα – φαγούρα στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών. Στο 30% των ασθενών η νευροπάθεια είναι σοβαρή με αποτέλεσμα να περιορίζει τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας. Ξεκινά 2 έως 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας, μπορεί να διαρκέσει από 1 μήνα έως 2 έτη ενώ είναι πιθανό να μην είναι αντιστρεπτή6.

Η σισπλατίνη δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα στη θεραπεία του καρκίνου των όρχεων, είναι όμως κι αυτή νευροτοξική. Η νευροπάθεια εμφανίζεται όταν η δόση της ξεπερνά τα 400-500 mg/m, 3 έως 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Επηρεάζει κυρίως τις μεγάλες αισθητικές ίνες των άκρων προκαλώντας παραισθησίες. Στο 80% των πασχόντων περνά μετά από μερικούς μήνες ή έτη7,8,9.

Η οξαλιπλατίνη, ένα νεότερο χημειοθεραπευτικό που χρησιμοποιείται στις προχωρημένες μορφές καρκίνου του στομάχου, του παχέος εντέρου, των ωοθηκών και του πνεύμονα προκαλεί δύο μορφές νευροπάθειας: μία οξεία μορφή με δυσαισθησίες (στο 90% των ασθενών) σε μερικές ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και διαρκεί μερικές ώρες και μία πιο χρόνια μορφή με χαρακτηριστικά παρόμοια με της σισπλατίνης, δηλαδή διαταραχές της ιδιοδεκτικότητας που δεν εξαλείφονται κατά τα μεσοδιαστήματα της θεραπείας, προκαλώντας δυσάρεστα συμπτώματα που δυσκολεύουν τις
καθημερινές συνήθειες (το γράψιμο, το ράψιμο, την έλξη αντικειμένων κ.λπ.).

Οι ταξάνες που επιμηκύνουν την επιβίωση σε ασθενείς με κακοήθεια του πνεύμονα, των ωοθηκών και του μαστού προκαλούν κι αυτές νευροπαθητικό πόνο και επηρεάζουν κυρίως αισθητικούς νευρώνες που έχουν σχέση με την εν τω βάθει αισθητικότητα και την αίσθηση της δόνησης. Η πακλιταξέλη10 προκαλεί δοσοεξαρτώμενη απώλεια αισθητικότητας και δυσαισθησία στα άνω και κάτω άκρα που ξεκινά λίγες ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας, υποχωρεί πλήρως στο 20% των ασθενών στους 6 έως 24 μήνες ενώ υπάρχει 25% πιθανότητα μη ίασής της.
Άλλα χημειοθεραπευτικά που προκαλούν νευροπαθητικό πόνο ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της χρήσης είναι η μπορτεζομίδη που όμως στο 70% υποχωρεί μέσα σε 2 έτη και η θαλιδομίδη που όμως υποχωρεί πολύ πιο δύσκολα.

ΑΚΤΙΝΕΣ 7
Σύνδρομο μετά από ακτινοθεραπεία
Ανάλογα με την ανατομική περιοχή που εσωκλείεται στα ακτινοθεραπευτικά πεδία, τη συνολική δόση και την κατακερματισμένη δόση, οι οξείες παρενέργειες της ακτινοθεραπείας, μπορεί να είναι τριχόπτωση κατά την ινιακή χώρα, ήπια δερματική αντίδραση, ερεθισμένος λαιμός, διαταραγμένη αίσθηση της γεύσης, δυσφαγία, συμπτώματα παλινδρόμησης, μη παραγωγικός βήχας, ναυτία, έμετοι, διάρροια, αιματολογική τοξικότητα. Οι περισσότερες από τις συγκεκριμένες παρενέργειες είναι παροδικές και μπορούν να αντιμετωπιστούν συμπτωματικά. Η χρήση όμως ακτινοβολίας στη θεραπεία του καρκίνου μπορεί να επιπλακεί με πολλαπλές και απώτερες επώδυνες εκδηλώσεις σε ποσοστό 25-47% 2,13.

Η ακτινοθεραπεία πεδίου εν είδει “μανδύα” που παραδοσιακά χρησιμοποιείται στο Hodgkin λέμφωμα14, που περιλαμβάνει περιοχές του αυχένα της κάτω γνάθου, πάνω και κάτω από την κλείδα, στη μασχαλιαία χώρα στο μεσοθωράκιο, κάτω από την καρίνα και στους πυλαίους λεμφαδένες, όταν χορηγείται σε μεγάλη δοσολογία, μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο “του πεσμένου κεφαλιού” που χαρακτηρίζεται από αδυναμία των εκτατικών μυών του αυχένα που οδηγεί τον ασθενή να έχει γερμένο προς το στέρνο το κεφάλι15. Είναι μακροπρόθεσμη επιπλοκή (μπορεί να συμβεί συνήθως ακόμη και μετά από 20 έτη), προκαλεί αισθητικές διαταραχές μυοκλονίες και πόνο, μυοκλονίες, κράμπες, η παθοφυσιολογία της δεν είναι ακριβώς γνωστή και πιθανολογείται ότι οφείλεται σε άμεση βλάβη στους μύες της περιοχής με ταυτόχρονη βλάβη στα πρόσθια αυχενικά κέρατα και στις νωτιαίες ρίζες.

Υψηλής δοσολογίας ακτινοθεραπεία στο άνω τριτημόριο του κορμού μπορεί να προκαλέσει επίσης νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος με έντονο πόνο στον ώμο, χέρι και παλάμη συνοδευόμενη με απώλεια αισθητικότητας και αδυναμία του κατώτερου κινητικού νευρώνα. Είναι παρενέργεια που ξεκινά μέρες η εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής αλλά σταδιακά βελτιώνεται παρά τη συνέχιση της θεραπείας. Η παθογένεσή της δεν είναι γνωστή αλλά πιθανολογείται ότι μία προϋπάρχουσα αυτοάνοση νευροπάθεια επιδεινώνεται από την χορηγούμενη ακτινοβολία16,17.

Η απώτερη νευροπάθεια του βραχιονίου πλέγματος που οφείλεται σε ακτινοθεραπεία είναι συνήθως ανώδυνη και συνοδεύεται από μυοσφαιριναιμία.

Μία από τις πιο συχνές παρενέργειες της μετακτινικής περιόδου είναι το Σύνδρομο του Lhermitte που εκδηλώνεται περίπου στο 10-15% των ασθενών μετά την ακτινοθεραπεία και περιλαμβάνει σημαντικό μήκος του νωτιαίου μυελού. Προκαλεί παραισθησίες στα άνω και στα κάτω άκρα, στην κάμψη του λαιμού και μπορεί να οφείλεται σε παροδική απομυελίνωση του νωτιαίου μυελού. Εμφανίζεται 1-2 μήνες μετά τη λήξη της ακτινοθεραπείας και συνήθως υποχωρεί αυτόματα σε 2 έως 6 μήνες.

Γενικά η βλάβη των νεύρων από τη θεραπευτική αγωγή οφείλεται στο ότι τα κύτταρα του νευρικού συστήΒατος και τα γύρω από αυτά στηρικτικά κύτταρα είναι πιο ευάλωτα από άλλες κατηγορίες κυττάρων σε συγκεκριμένους τομείς: τα κύτταρα των πρωτοταγών αισθητικών και αυτόνομων νευρώνων που βρίσκονται εκτός του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, στα γάγγλια επηρεάζονται ιδιαιτέρως από φάρμακα που δρούν διακόπτοντας τους μικροσωληνίσκους της μιτωτικής ατράκτου γιατί διακόπτουν επίσης την αξονική μεταφορά που επίσης γίνεται μέσω μικροσωληνίσκων. Επίσης είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε φάρμακα που στοχεύουν στην αυξημένη μιτοχονδριακή δραστηριότητα και την καταστροφή του DNA11.

H διάγνωση τoυ συνδρόμου μετά χημειο-ακτινοθεραπεία στηρίζεται κυρίως στη λήψη του ιστορικού, στα κλινικά και ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα και στη γνώση του μοντέλου του νευροπαθητικού πόνου που προκαλεί κάθε φαρμακευτικός παράγοντας.
Εργαστηριακές εξετάσεις που βοηθούν στην ολοκλήρωση της διάγνωσης είναι η δοκιμασία QST (quantitative sensory test), το ηλεκτρομυογράφημα, η εκτίμηση της ταχύτητας αγωγής του νεύρου, τα προκλητά δυναμικά, τα τεστ λειτουργίας του αυτόνομου και πιο σπάνια η βιοψία του γαστροκνήμιου μυός.

Πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η νευροπαθητική διαταραχή, αν και δεν έχει διερευνηθεί πλήρως είναι πιο έντονη όταν υπάρχει συγχορήγηση φαρμάκων, όταν προϋπάρχει άλλης αιτιολογίας νευροπαθητικός πόνος ή όταν γίνεται ταυτόχρονα ενδοραχιαία θεραπεία η χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Η αντιμετώπισή του περιλαμβάνει τέσσερα στάδια:

1. Πρόληψη: έχουν προταθεί διάφοροι παράγοντες που φαίνεται (χωρίς να υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα) ότι μπορούν να συμβάλλουν όπως η ακετυλ-l-καρνιτίνη, η γλουταμίνη, η αμιφοστίνη, η διεθυλδιθειοκαρβαμάτη, η ερυθροποιητίνη και η βιταμίνη Ε. Το Μαγνήσιο, που είναι γνωστός αναστολέας ΝΜDA υποδοχέων, έχει μελετηθεί18, αν και δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί, ότι αν χορηγηθεί προληπτικά μαζί με ασβέστιο ενδοφλέβια πριν τη θεραπεία με οξαλιπλατίνα, ελαττώνει τη νευροτοοξικότητά της και βελτιώνει την ποιότητα της ζωής όσον αφορά τις κράμπες, τα μουδιάσματα στα χέρια και τα πόδια και τη δυσκαταποσία.
2. Περιορισμός των χορηγούμενων δόσεων.
3. Συμπτωματική φαρμακευτική θεραπεία: παρόμοια με αυτή που εφαρμόζεται για τον έλεγχο άλλων μορφών νευροπαθητικού πόνου και περιλαμβάνει αναλγητικά, αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη) και αντιεπιληπτικά (κυρίως γκαμπαπεντίνη και πρεγκαμπαλίνη).
4. Υποστηρικτική θεραπεία: Είναι απαραίτητη γιατί οι ασθενείς παρουσιάζουν διαταραχές κινητικές, αισθητικές, του αυτόνομου συστήματος (με ανωμαλίες στο βάδισμα, κατακλίσεις, παραμορφώσεις). Συνίσταται σε φυσικοθεραπεία, κινησιοθεραπεία, εργασιοθεραπεία και καθώς ο φαύλος κύκλος πόνου-κόπωσης-διαταραχών διάθεσης-κατάθλιψης είναι βασικό πρόβλημα σε αυτή την κατηγορία ασθενών σε συμβουλευτική ψυχολογική υποστήριξη και ψυχοθεραπεία.
Μελλοντικές κατευθύνσεις
Η φαρμακογονιδιωματική (pharmacogenomics) είναι η επιστήμη που μελετά τη γενετική φύση της ατομικής αντίδρασης των ασθενών σε κάθε φάρμακο. Είναι πιθανό ότι υπάρχουν γενετικοί παράγοντες που εμπλέκονται με τη συχνότητα ανάπτυξης νευροπαθητικού πόνου μετά από ακτινο-χημειοθεραπεία. Η εξέλιξη αυτού του πεδίου έρευνας φαίνεται ότι θα προσφέρει σημαντικά οφέλη στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτές τις θεραπείες.
πηγη
http://iatrikesexelixeis.gr/iatrikes-eidikotites/algologia/item/107-%CF%83%CF%8D%CE%BD%CE%B4%CF%81%CE%BF%CE%BC%CE%B1-%CE%BC%CE%B5%CF%84%CE%AC-%CE%B1%CF%80%CF%8C-%CF%87%CE%B7%CE%BC%CE%B5%CE%B9%CE%BF%CE%B8%CE%B5%CF%81%CE%B1%CF%80%CE%B5%CE%AF%CE%B1-%CE%B1%CE%BA%CF%84%CE%B9%CE%BD%CE%BF%CE%B8%CE%B5%CF%81%CE%B1%CF%80%CE%B5%CE%AF%CE%B1.html

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kreefe FA, Abernethy AP, Campbell CL. Psychological approaches to understanding and treating disease related pain. Ann Rev Psychol, 2005; 56: 1 – 22.
2. Polomano RC, Farrar T. Pain and neuropathy in cancer survivors. Am J Nurs, 2006; 106 (Suppl 3): 39 – 47.
3. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP. Molecular mechanisms of cancer pain. Nature Reviews, 2002; 2: 201 – 209.
4. Windebank AJ, Grisold W. Chemotherapy – induced neuropathy. J Periph Nerv Syst, 2008; 13: 27 – 46.
5. Kaley TJ, Deangelis LM. Therapy of chemotherapy – induced peripheral neuropathy. Br J Haematol, 2009; 145: 3 – 14. 6.
6. Loprinzi LC, Paice J. Neuropathic pain from chemotherapy in cancer: diagnosis and treatment dilemmas. Cancer Pain Release (WHO Pain and Palliative Care Communication Programs), 2008; 21: Nos 1 & 2.7.
7. Hudson AJ. Pain perception and response: Central nervous system mechanisms. Can J Neurol Sci, 2000; 27: 2 – 16.
8. Gebhart GF. Descending modulation of pain. Neurosci Biobehav Rev, 2004; 27: 729 – 737.
9. Delaney A, Fleetwood – Wlker SM, Colvin La, Fallon M. Translational Medicine: Cancer pain mechanisms and management. Br J Anaesth, 2008; 101: 87 – 94.
10. Paice JA. Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support Oncol, 2003; 1: 107 – 120.
11. Windebank AJ, Grisold W . Chemotherapy-induced neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2008 Mar;13(1):27-46.
12. Authier N, Balayssac D, Marchand F, Ling B, Zangarelli A, Descoeur J, Coudore F, Bourinet E, Eschalier A. Animal models of chemotherapy-evoked painful peripheral neuropathies. Neurothe- rapeutics. 2009 Oct;6(4):620-9.
13. Olsen NK, Pfeiffer P, Mondrup K, Rose C. Radiation – induced brachial plexus neuropathy in breast cancer patients. Acta Oncol, 1990 de Wit R.
14. van Dam F, Loonstra S, et al. The Amsterdam Pain Management Index compared to eight frequently used outcome measures to evaluate the adequacy of pain treatment in cancer patients with chronic pain. Pain, 2001; 91: 339 – 349.
15. de Wit R, van Dam F, Loonstra S, et al. The Amsterdam Pain Management Index compared to eight frequently used outcome measures to evaluate the adequacy of pain treatment in cancer patients with chronic pain. Pain, 2001; 91: 339 – 349.
16. Mantyh PW. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival and quality of life. Nat Rev Neurosci, 2006; 7: 797 – 809.
17. Olsen NK, Pfeiffer P, Mondrup K, Rose C. Radiation – induced brachial plexus neuropathy in breast cancer patients. Acta Oncol, 1990; 29: 885 – 890.
18. Nikcevich DA, Grothey A., Sloan JA, et al. Effect of intravenous calcium and magnesium (IV Ca, Mg) on oxaliplatin – induced sensory neurotoxicity in adjuvant colon cancer: Results of the phase III, placebo – controlled, double – blind NCCTG trial N04C7. J Clin Oncol, 2008; 26 (Suppl 15): p4009 [abstract].

Related posts:

test